訪問診療に関するお電話でのお問い合わせ
個人での訪問診療をお願いしたい方
  • *」マークの付いた項目は必須項目になります。
  • 下記フォームへご入力いただき、送信ボタンを押してください。

    ご依頼者様の情報

    法人名*

    部署名*

    ご担当者*

    ご担当者(ふりがな)*

    電話番号もしくは携帯番号*

    メールアドレス*

    メールアドレス(確認用)*

    患者様情報

    お名前*

    ふりがな*

    性別*

    男性女性

    訪問先住所

    郵便番号

    住所

    生年月日*

    お問い合わせ・ご依頼内容*

    スパムメール防止のため
    〇にあてはまるひらがなを
    入力してください。*

    個人情報のお取り扱いについて

    • 医療法人医療法人社団岬風会では、ご利用者様の個人情報を適切に取扱うことが当法人の社会的責務であると認識し、ご利用者様の個人情報の保護に万全をつくしてまいります。

    • 個人情報の管理

    • 当法人は、ご利用者様の個人情報の適正な取扱いに関する法令その他の規範を遵守いたします。

    • 個人情報の取得

    • 当法人は、ご利用者様の個人情報を適正に取得いたします。また、法令に定める場合を除き、ご利用者様の個人情報の利用目的を通知または公表し、利用目的の範囲内において使用いたします。

    • 個人情報の取扱い

    • 当法人では、すべての役員・社員が個人情報保護の重要性を理解し、ご利用者様の個人情報を適切に取扱うよう教育いたします。

    • 個人情報の保護

    • 当法人は、ご利用者様の個人情報に関し、不正アクセス、個人情報の紛失、改ざんおよび漏洩等の防止に努め、適切な安全管理措置を実施いたします。

    • 第三者への開示

    • 当法人は、法令に定める場合、当クリニックの業務に支障をきたす可能性がある場合、人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であり、かつ、ユーザー様ご本人の同意を得ることが困難である場合を除き、ご利用者様の個人情報をあらかじめご本人の同意を得ることなく第三者に提供することはいたしません。

    • 委託先等の管理

    • 当法人がご利用者様の人情報の取扱いを委託する場合は、ご利用者様の個人情報の安全管理が図られるよう適切に監督いたします。

    • 個人情報の照会・訂正

    • 当法人では、ご利用者様の個人情報の開示・訂正等の手続を定めます。また、個人情報の取扱いに関するご意見・お問合せを承ります。

    • 改善等

    • 当法人は、個人情報保護のための管理体制および取組みを継続的に見直し、その改善に努めてまいります。

       上記について同意する

    • ABOUT US
    • 各クリニックについてはこちら
    • 令和5年6月1日千葉県柏市に
    • 「ななほしクリニック柏」を開業致します。
    千葉県柏市のななほしクリニック柏は医療法人社団岬風邪会が運営しています